Приказ




НазваниеПриказ
страница6/9
Дата публикации15.05.2013
Размер0.75 Mb.
ТипДокументы
vbibl.ru > Медицина > Документы
1   2   3   4   5   6   7   8   9

^ Извещение о смерти больного ВИЧ-инфекцией


  1. Наименование административной территории ________________________

__________________________________________________________________

  1. Наименование учреждения здравоохранения_________________________

__________________________________________________________________

  1. ФИО пациента __________________________________________________

__________________________________________________________________

  1. Эпид. номер ____________________ 5. Код контингента _______________

  1. Дата рождения « ______ »________ ________ г.

  2. Дата смерти « ____ » __________ ________ г.

  3. Адрес регистрации ______________________________________________

__________________________________________________________________

  1. Адрес фактического проживания __________________________________

__________________________________________________________________

  1. Дата ИБ (+) « _____ » ______ _______ г.

  2. Дата взятия на диспансерный учет « ____ » _____ _____ г.

  3. Социальный статус (безработный, работающий, учащийся, военнослужащий, БОМЖ, другое - указать) ____________________________

  4. Код заболевания по МКБ -10 на момент смерти ______________________

14. Стадия ВИЧ-инфекции по классификации Покровского на момент смерти ____________________________________________________________

  1. Диагноз клинический на момент смерти _____________________________

__________________________________________________________________

16. Диагноз патологоанатомический ___________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

18. Сведения об антиретровирусной терапии ___________________________

дата начала терапии, схема

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму ___________________

__________________________________________________________________

«_____»_______20___г. Контактный телефон__________________ Подпись_________________





Приложение 16

к приказу министерства

здравоохранения Иркутской области

от 17.08.2009 г. № 1027-мпр__


Для служебного пользования

Извещение о снятии лабораторного диагноза ВИЧ-инфекция


  1. Наименование административной территории ________________________

__________________________________________________________________

  1. Наименование учреждения здравоохранения_________________________

__________________________________________________________________

  1. ФИО пациента __________________________________________________

__________________________________________________________________

  1. Эпид. номер ____________________ 5. Код контингента _______________

  1. Дата рождения __________________________________________________

  2. Адрес регистрации ______________________________________________

__________________________________________________________________

  1. Адрес фактического проживания ___________________________________

__________________________________________________________________

  1. Дата ИБ + « ___» _____ _____ года

  2. Дата постановки на диспансерный учет « ___» ______ ______ года

  1. Дата снятия с диспансерного наблюдения « ___» ______ ______ года

  2. Причина снятия с диспансерного наблюдения: _______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

  1. Дата и результаты лабораторного обследования на ВИЧ-инфекцию: __________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму ___________________

__________________________________________________________________

«_____»_______20___г. Контактный телефон__________________ Подпись_________________






Приложение 17

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от 17.08.2009 г. № 1027-мпр__
1   2   3   4   5   6   7   8   9

Похожие:

Приказ iconПриказ от 27 августа 2012 г. N 454 о внесении изменений в приказ...
Внести в Приказ Росприроднадзора от 22. 02. 2012 n 64 "О наделении полномочиями главного (администратора) доходов федерального бюджета...

Приказ iconПриказ от № о внесении изменений в Приказ Минэкономразвития России
«О мерах по реализации в 2009 году мероприятий по государственной поддержке малого и среднего предпринимательства»

Приказ iconПриказ фтс РФ от 25 апреля 2007 года n 536 Об утверждении Перечня...
Приказ гтк россии от 12 ноября 2003 г n 1275 "О внесении изменений и дополнений в приказ гтк россии от 16. 09. 2003 n 1022" (зарегистрирован...

Приказ iconПриказ 26 мая 2010 Г. N 405/122 о внесении изменений в приказ минздрава...
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: Приказ Минздрава мо и мофомс от 02. 07. 2007 "О совершенствовании оплаты...

Приказ iconПриказ № от     Рассмотрена на заседании усш протокол № от
Приказ моин РФ №373 от 06 октября 2009 года, с учётом рекомендаций Примерной основной образовательной программы начального общего...

Приказ iconПриказ Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному...
По заключению Минюста РФ от 24 апреля 2008 г. N 01/4055-аб настоящий приказ не нуждается в государственной регистрации

Приказ iconПриказ № от 20 г. Программа курса «физическая культура» в 1 4 классах...
Программа составлена на основе федерального государственного образовательного стандарта начального общего образования (приказ Моин...

Приказ iconПриказ от 11 января 2007 г. N 14 о внесении изменений в приказ минздрава...
Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, n 38, ст. 4736; 2006, n 27, ст. 2879, а также совершенствования организации...

Приказ iconПриказ от 11 января 2007 Г. N 14 о внесении изменений в приказ минздрава...
Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, n 38, ст. 4736; 2006, n 27, ст. 2879, а также совершенствования организации...

Приказ iconПриказ Минфина РФ от 27 января 2000 г. N 11н "Об утверждении Положения...
Согласно письму Минюста РФ от 16 марта 2000 г. N 1838-эр настоящий приказ не нуждается в государственной регистрации (Информация...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
vbibl.ru
Главная страница