Приказ




НазваниеПриказ
страница5/9
Дата публикации15.05.2013
Размер0.75 Mb.
ТипДокументы
vbibl.ru > Медицина > Документы
1   2   3   4   5   6   7   8   9

Уведомление пациента об установлении диагноза ВИЧ-инфекция*
Я, __________________________________________________________________

Фамилия, Имя, Отчество пациента

_______________________________ дата рождения « _____ »______ ________г.

Паспорт _______ № _______________ выдан _____________________________

_________________________________ дата « _____» __________ ___________г.

Проживающий (ая) по адресу __________________________________________

____________________________________________________________________

Я уведомлен (а) ______________________________________________________

Ф.И.О., уведомляющего медицинского работника

____________________________________________________________________

наименование учреждения здравоохранения

о выявлении у меня болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция).

Я уведомлен (а) о строгом соблюдении плана диспансерного наблюдения, о регулярном посещении врача-инфекциониста, в целях сохранения моего здоровья.

Я уведомлен (а) о том, что существует единственный способ, который может приостановить развитие ВИЧ-инфекции путем снижения количества вируса иммунодефицита человека в крови, – антиретровирусная терапия.

Я уведомлен (а) о том, что антиретровирусная терапия, назначается лечащим врачом-инфекционистом при определенных клинических и лабораторных показаниях.

Я уведомлен (а) о том, что специфическое лечение и выдача антиретровирусных препаратов производится на бесплатной основе по месту диспансерного наблюдения.

Я уведомлен (а) о том, что существует ряд современных профилактических мер, позволяющих свести к минимуму риск передачи ВИЧ от матери ребенку во время беременности, в целях рождения здорового ребенка. Данная профилактика будет своевременно предоставлена по месту диспансерного наблюдения.

Я уведомлен (а), что в целях предотвращения заражения своего ребенка ВИЧ, я обязана сразу после рождения отказаться от грудного вскармливания и перейти на искусственное вскармливание.

Я уведомлен (а) о том, что в целях предотвращения заражения ВИЧ своих половых партнеров, я должен (должна) пользоваться презервативом.

Я уведомлен (а) о том, что в целях предотвращения заражения ВИЧ другого человека наркотическим путем, я должен (должна) при употреблении внутривенных наркотических средств, пользоваться индивидуальным шприцом и иглой, а также индивидуальной посудой для разведения наркотика.

Я уведомлен (а) о том, что в связи с моим заболеванием, я не имею право быть донором биологических жидкостей, тканей и органов.

Я ознакомлен (а) со ст. 122 Уголовного кодекса РФ

Статья 122 УК РФ «Заражение ВИЧ-инфекцией»

1. Заведомое поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией - наказывается ограничением свободы на срок до трех лет, либо арестом на срок от трех до шести месяцев, либо лишением свободы на срок до одного года.

2. Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией лицом, знавшим о наличии у него этой болезни, - наказывается лишением свободы на срок до пяти лет.

3. Деяние, предусмотренное частью второй настоящей статьи, совершенное в отношении двух или более лиц либо в отношении заведомо несовершеннолетнего, - наказывается лишением свободы на срок до восьми лет.

4. Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей - наказывается лишением свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет.


Подпись уведомляемого ______________ Дата « ______» _______ _______г.
_____________________________ __________________________

ФИО врача подпись

* Уведомление заполняется пациентом в присутствии медицинского работника и после заполнения выдается пациенту на руки. В медицинской документации (карте диспансерного наблюдения) делается отметка о выдаче пациенту уведомления, с подписью пациента.






Приложение 11

к приказу министерства

здравоохранения Иркутской области

от 17.08.2009 г. № 1027-мпр__


Для служебного пользования
Извещение об изменении стадии заболевания ВИЧ-инфекцией


  1. Наименование административной территории _______________________

__________________________________________________________________

  1. Наименование учреждения здравоохранения_________________________

__________________________________________________________________

  1. ФИО пациента __________________________________________________

__________________________________________________________________

  1. Эпид. номер __________ 5. Код контингента _________________________

6. Дата рождения « ______ »________ _________ г.

    1. Адрес регистрации ______________________________________________ __________________________________________________________________

    2. Адрес фактического проживания __________________________________

__________________________________________________________________

    1. Дата ИБ (+) « _____ » ____________ _______ г.

    2. Дата постановки на диспансерный учет « ____ » __________ _____ г.

    3. Код заболевания по МКБ -10 ______________________________________

12. Стадия ВИЧ-инфекции по Покровскому ___________________________

13. Дата изменения стадии « _______» ____________ _________ г.

  1. Код заболевания по МКБ -10 ______________________________________

__________________________________________________________________

15. Стадия ВИЧ-инфекции по классификации Покровского _____________

__________________________________________________________________

16.Сведения об антиретровирусной терапии ____________________________

дата начала терапии, схема

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму ___________________

__________________________________________________________________

«_____»_______20___г. Контактный телефон__________________ Подпись_________________





Приложение 12

к приказу министерства

здравоохранения Иркутской области

от 17.08.2009 г. № 1027-мпр__


Для служебного пользования
Извещение об установлении диагноза СПИД

  1. Наименование административной территории ________________________

__________________________________________________________________

  1. Наименование учреждения здравоохранения_________________________

__________________________________________________________________

  1. ФИО пациента __________________________________________________

__________________________________________________________________

  1. Эпид. номер _________________ 5. Код контингента __________________

6. Дата рождения « ______ »________ 20_____ г.

    1. Адрес регистрации _______________________________________________

__________________________________________________________________

    1. Адрес фактического проживания __________________________________

__________________________________________________________________

    1. Дата ИБ (+) « _____ » ____________ _______ г.

    2. Дата постановки на диспансерный учет « ____ » __________ _____ г.

    3. Код заболевания по МКБ -10 ______________________________________

__________________________________________________________________

12. Стадия ВИЧ-инфекции по классификации Покровского _____________

__________________________________________________________________

13. Дата установления диагноза СПИД « ______» ____________ _________ г.

14. Сведения об антиретровирусной терапии ___________________________

дата начала терапии, схема

_____________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму ___________________

__________________________________________________________________

«_____»_______________20___г. Контактный телефон__________________

Подпись__________________





Приложение 13

к приказу министерства

здравоохранения Иркутской области

от 17.08.2009 г. № 1027-мпр__

Для служебного пользования
Извещение о прибытии больного ВИЧ-инфекцией.

  1. Наименование административной территории ________________________

__________________________________________________________________

  1. Наименование учреждения здравоохранения _________________________

__________________________________________________________________

  1. ФИО пациента __________________________________________________

__________________________________________________________________

  1. Эпид. номер ____________________ 5. Код контингента _______________

  1. Дата рождения « ______ » __________ __________ г.

  2. Адрес регистрации ______________________________________________

__________________________________________________________________

  1. Адрес фактического проживания __________________________________

__________________________________________________________________

  1. Прибыл из ______________________________________________________

наименование страны, субъекта РФ, муниципального образования Иркутской области
__________________________________________________________________

  1. Дата прибытия « _____ » __________ __________ г.

  2. Дата постановки на диспансерный учет « _____ » __________ ________ г.

  3. Код заболевания по МКБ -10 ______________________________________

13. Стадия ВИЧ-инфекции по классификации Покровского _____________

    1. Сведения об антиретровирусной терапии ___________________________

дата начала терапии, схема

__________________________________________________________________


Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму ___________________

__________________________________________________________________

«_____»_______20___г. Контактный телефон__________________ Подпись_________________





Приложение 14

к приказу министерства

здравоохранения Иркутской области

от 17.08.2009 г. № 1027-мпр__



Для служебного пользования
Извещение об убытии больного ВИЧ-инфекцией


  1. Наименование административной территории ________________________

__________________________________________________________________

2. Наименование учреждения здравоохранения_________________________

__________________________________________________________________

  1. ФИО пациента __________________________________________________

__________________________________________________________________

  1. Эпид. номер ____________________ 5. Код контингента ______________

6. Дата рождения « ______ »________ ________ г.

  1. Адрес регистрации ______________________________________________

__________________________________________________________________

  1. Адрес фактического проживания ___________________________________

__________________________________________________________________

  1. Дата ИБ (+) « _____ » _______ ______ г.

  2. Убыл в _________________________________________________________

наименование страны, субъекта РФ, муниципального образования Иркутской области
____________________________________________________________________________________________________________________

  1. Дата убытия « _____ » _______ ________ г.

  2. Код заболевания по МКБ -10 ______________________________________

13. Стадия ВИЧ-инфекции по классификации Покровского _____________

14.Сведения об антиретровирусной терапии ___________________________

дата начала терапии, схема

__________________________________________________________________


Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму ___________________

__________________________________________________________________

«_____»_______20___г. Контактный телефон__________________ Подпись_________________





Приложение 15

к приказу министерства

здравоохранения Иркутской области

от 17.08.2009 г. № 1027-мпр__

Для служебного пользования
1   2   3   4   5   6   7   8   9

Похожие:

Приказ iconПриказ от 27 августа 2012 г. N 454 о внесении изменений в приказ...
Внести в Приказ Росприроднадзора от 22. 02. 2012 n 64 "О наделении полномочиями главного (администратора) доходов федерального бюджета...

Приказ iconПриказ от № о внесении изменений в Приказ Минэкономразвития России
«О мерах по реализации в 2009 году мероприятий по государственной поддержке малого и среднего предпринимательства»

Приказ iconПриказ фтс РФ от 25 апреля 2007 года n 536 Об утверждении Перечня...
Приказ гтк россии от 12 ноября 2003 г n 1275 "О внесении изменений и дополнений в приказ гтк россии от 16. 09. 2003 n 1022" (зарегистрирован...

Приказ iconПриказ 26 мая 2010 Г. N 405/122 о внесении изменений в приказ минздрава...
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: Приказ Минздрава мо и мофомс от 02. 07. 2007 "О совершенствовании оплаты...

Приказ iconПриказ № от     Рассмотрена на заседании усш протокол № от
Приказ моин РФ №373 от 06 октября 2009 года, с учётом рекомендаций Примерной основной образовательной программы начального общего...

Приказ iconПриказ Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному...
По заключению Минюста РФ от 24 апреля 2008 г. N 01/4055-аб настоящий приказ не нуждается в государственной регистрации

Приказ iconПриказ № от 20 г. Программа курса «физическая культура» в 1 4 классах...
Программа составлена на основе федерального государственного образовательного стандарта начального общего образования (приказ Моин...

Приказ iconПриказ от 11 января 2007 г. N 14 о внесении изменений в приказ минздрава...
Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, n 38, ст. 4736; 2006, n 27, ст. 2879, а также совершенствования организации...

Приказ iconПриказ от 11 января 2007 Г. N 14 о внесении изменений в приказ минздрава...
Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, n 38, ст. 4736; 2006, n 27, ст. 2879, а также совершенствования организации...

Приказ iconПриказ Минфина РФ от 27 января 2000 г. N 11н "Об утверждении Положения...
Согласно письму Минюста РФ от 16 марта 2000 г. N 1838-эр настоящий приказ не нуждается в государственной регистрации (Информация...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
vbibl.ru
Главная страница