Приказ
Скачать 0.75 Mb.
|
Уведомление о положительном лабораторном результате обследования на ВИЧ Я, __________________________________________________________________, (Ф.И.О. медицинского работника, выдавшего уведомление) ____________________________________________________________________, (наименование учреждения здравоохранения, отделения) уведомляю ____________________________________________________________________, (Ф.И.О. пациента ) с диагнозом _________________________________________________________, в том, что при лабораторном исследовании крови, взятой __________________, (дата забора) получен положительный результат в реакции _____________________________ ____________________________________________________________________. (дата ИФА, дата ИБ, эпид. номер) Пациент уведомлен:
(наименование учреждения здравоохранения) для постановки на диспансерный учет для определения диагноза, оказания медицинской помощи, с целью сохранения здоровья, или на консультацию в ИОЦ СПИД
____________________________________________________________________ ( Ф.И.О, подпись врача, дата выдачи уведомления) С уведомлением ознакомлен(а), ____________________________________________________________________ (подпись пациента, дата получения уведомления)
Для служебного пользования Донесение об эпидемиологическом расследовании случая положительного лабораторного результата на ВИЧ
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
дата дата
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ употребление инъекционных наркотиков (нет, да, с какого времени_____, вид наркотика______________________________________________________________ был ли донором _____ реципиентом______биологических жидкостей и тканей ___________________________________________________________ гетеросексуальные контакты: нет, да (использование средств защиты - да, нет)_______________________________________________________________ гомосексуальные контакты: нет, да (использование средств защиты - да, нет) __________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Должность, Ф.И.О, специалиста, заполнившего форму _____________________ _____________________________________________________________________ « »_______20___г. Контактный телефон_____________ Подпись______________ 1 Коды выявления (обследования): 102 - Больные наркоманией 103 - Гомо- и бисексуалы 104 - Больные инфекциями, передающимися половым путем 108 - Доноры (крови, биологических материалов, органов, тканей) 109 - Беременные 112 - Лица, находящиеся в местах лишения свободы 113 - Обследованные по клиническим показаниям 115 - Медицинский персонал, работающий с ВИЧ-инфицированными или с инфицированным материалом 120 - Обследованные при эпидемиологическим расследовании 200 - Иностранные граждане 118 - Прочие 2 Группа пациентов: впервые выявленные, диспансерная группа, дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями, прибывший из учреждения ГУ ФСИН, прибывший из других ведомств (указать какое), прибывший из другой страны, прибывший из другой территории Иркутской области, прибывший из другой территории РФ. 3 Социальный статус: бомж, военнослужащий, дошкольник организованный и неорганизованный, заключенный, неизвестен, пенсионер, подследственный, работающий, ребенок (сирота, отказной, брошенный), учащийся ( школа, средне специальное, ВУЗ) 4 Профессиональные группы: работники мед. учреждения (врач, средний/младший медицинский персонал), промышленность, транспорт, строительство, сельское хозяйство, торговля, коммерция, общественное питание, бытовое обслуживание, коммунальное хозяйство, учреждения культуры, образования, учащиеся, административные органы, военнослужащий, безработный, осужденный. 5 Код инфицирования (не соответствует коду обследования): 100 - Гомосексуальная связь с гомо/бисексуальным партнером, не употребляющим наркотики 101 - Гомосексуальная связь с гомо/бисексуальным наркопотребителем 104 - Гетеросексуальная связь с бисексуальным партнером, не употребляющим наркотики 105 - Гетеросексуальная связь с гетеросексуальным партнером, не употребляющим наркотики 106 - Гетеросексуальная связь с потребителем инъекционных наркотиков 107 - Бытовой парентеральный контакт с ВИЧ-инфицированным 108 - Наркотический контакт с ВИЧ-инфицированным партнером 109 - Переливание крови/ пересадка органов от ВИЧ-инфицированного 110 - Пребывание в нозокомиальном очаге 111 - Заражение детей от матерей во время беременности и родов 112 - Заражение детей от матерей при грудном вскармливании 113 - Заражение матерей от детей при грудном вскармливании 114 - Другая причина, указать 6 Путь инфицирования основной: парентеральный, половой, перинатальный, путь передачи не установлен. 7 Путь инфицирования дополнительный: немедицинское введение внутривенных наркотиков, переливание донорской крови её компонентов, пересадка органов, при проведении медицинских манипуляций, при проведении немедицинских манипуляций, гетеросексуальный, гомосексуальный, во время беременности, в родах, при грудном вскармливании. 8 Группы риска: больные ИППП, работники коммерческого секса, лица с беспорядочными половыми связями, лица, имеющие аварийную ситуацию, медицинские работники, имеющие аварийную ситуацию, потребители инъекционных наркотиков.
Для служебного пользования Извещение об установлении диагноза ВИЧ-инфекция
__________________________________________________________________
6. Дата рождения « ______ »________ ________ г.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ 12. Стадия ВИЧ-инфекции по классификации Покровского _____________ __________________________________________________________________ Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму __________________ __________________________________________________________________ «________»_______________20______г. Контактный телефон_____________ Подпись_________________________
|
Похожие:
 | Внести в Приказ Росприроднадзора от 22. 02. 2012 n 64 "О наделении полномочиями главного (администратора) доходов федерального бюджета... |  | «О мерах по реализации в 2009 году мероприятий по государственной поддержке малого и среднего предпринимательства» |
| Приказ гтк россии от 12 ноября 2003 г n 1275 "О внесении изменений и дополнений в приказ гтк россии от 16. 09. 2003 n 1022" (зарегистрирован... |  | В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: Приказ Минздрава мо и мофомс от 02. 07. 2007 "О совершенствовании оплаты... |
| Приказ моин РФ №373 от 06 октября 2009 года, с учётом рекомендаций Примерной основной образовательной программы начального общего... | | По заключению Минюста РФ от 24 апреля 2008 г. N 01/4055-аб настоящий приказ не нуждается в государственной регистрации |
| Программа составлена на основе федерального государственного образовательного стандарта начального общего образования (приказ Моин... | | Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, n 38, ст. 4736; 2006, n 27, ст. 2879, а также совершенствования организации... |
| Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, n 38, ст. 4736; 2006, n 27, ст. 2879, а также совершенствования организации... | | Согласно письму Минюста РФ от 16 марта 2000 г. N 1838-эр настоящий приказ не нуждается в государственной регистрации (Информация... |