Страховая программа добровольного медицинского страхования




Скачать 114.07 Kb.
НазваниеСтраховая программа добровольного медицинского страхования
Дата публикации12.05.2013
Размер114.07 Kb.
ТипПрограмма
vbibl.ru > Медицина > Программа

СТРАХОВАЯ ПРОГРАММА


добровольного медицинского страхования
«Комплексное медицинское обслуживание, с дополнительными условиями

«санаторно-курортное и реабилитационно-восстановительное лечение»

I. Виды медицинского обслуживания


  1. «Амбулаторно-поликлиническое обслуживание», в т.ч. стоматологическая помощь, помощь на дому»

Примечание: Предоставление медицинской помощи, оговоренной в пункте № 1, начинается по истечении 5 рабочих дней после вступления Договора в действие, этот период необходим Страховщику для юридического оформления прикрепления Застрахованных к ЛПУ.


  1. «Стационарное обслуживание»

^ Экстренная и плановая госпитализация

Примечание: Предоставление медицинской помощи, оговоренной в пункте № 3, начинается с момента вступления Договора в действие.


  1. «Санаторно-курортное и реабилитационно-восстановительное лечение»


II. Список медицинских учреждений



  1. «Амбулаторно-поликлиническое обслуживание», в т.ч. стоматологическая помощь, помощь на дому»



«Помощь на дому»
2. «Стационарное обслуживание»
3.«Санаторно-курортное и реабилитационно-восстановительное лечение»


При включении в Страховую Программу несколько (более одного) лечебных учреждений, осуществляющих стационарное обслуживание, амбулаторную и консультативную помощь в специализированных лечебных учреждениях, скорую медицинскую помощь, Страховщик определяет для оказания медицинской помощи по каждому конкретному страховому случаю лечебное учреждение из перечня входящих в Программу и в Приложение № 1 к Страховой Программе ДМС, руководствуясь характером клинической проблемы и возможностями конкретного лечебного учреждения.
Страховщик имеет право в соответствии с пунктом 4.4.5. Договора «в случае невозможности оказания медицинским учреждением Застрахованному лицу отдельных услуг, предусмотренных настоящим Договором, организовать и оплатить оказание аналогичных по качеству медицинских услуг в другом медицинском учреждении, предусмотренном программой добровольного медицинского страхования».
III. Перечень услуг, предоставляемый в рамках страховой программы добровольного медицинского страхования
1. «Амбулаторно-поликлиническое обслуживание», в т.ч. стоматологическая помощь, помощь на дому»
1.1. Консультативная помощь

      1. Первичные, повторные, консультативные приемы врачей-терапевтов и врачей-специалистов


1. 2. Выдача медицинской документации

      1. Выдача Застрахованным необходимой медицинской документации в соответствии с действующими нормативными документами. Выдача санаторно-курортной карты, справок для получения санаторно-курортной путевки.

      2. Выписывание рецептов на приобретение лекарств (за исключением льготного медикаментозного обеспечения)

      3. Экспертиза временной нетрудоспособности и выдача листков нетрудоспособности. Направление на медико-социальную экспертизу

      4. Иммунопрофилактичекие мероприятия, оказываемые в связи с травмами, отравлениями и физиологическими состояниями застрахованного.




    1. Диагностические исследования

    1. Лабораторные:

  1. клинические

  2. биохимические

  3. иммунологические (в том числе: расширенное исследование аллергологического и иммунологического статуса, определения онкомаркеров, ДНК-диагностики, не более 1 раза в течение срока действия договора), ПЦР-диагностика и контроль после курса лечения инфекций, передающихся половым путем

  4. бактериологические, микроскопические

  5. гормональные (кроме определения половых гормонов)

    1. Инструментальные:

  1. рентгенологические

  2. эндоскопических

  3. ультразвуковых

  4. функциональной диагностики

  5. исследований на компьютерном томографе (не более 2х в течение срока действия договора)

  6. исследований на магнитно-резонансном томографе (не более 2х течение срока действия договора)

  7. радиоизотопных (не более 2х в течение срока действия договора).


1.4. Физиотерапевтическое лечение

      1. Физиотерапевтическое процедуры:

  1. электро-,

  2. свето-,

  3. тепло-,

  4. водолечение (кроме оздоровительного плавания в бассейне),

  5. магнито-,

  6. лазеро (кроме ЛОК)-,

  7. ультразвуковая терапия,

  8. ингаляции,

1.4.2. Иглорефлексотерапия – не более 2-х курсов в год.

1.4 3. Гидроколонотерапия - не более 5-ти процедур в год.

1.4.4. Мануальная терапия – не более 2-х курсов в год.

1.4.5. ЛФК, классический лечебный массаж (2 курса - не более 10 процедур, в течение периода действия договора).
1.5. Лечебные амбулаторные манипуляции

      1. Лечебные манипуляции в условиях поликлиники врачей-специалистов и среднего медицинского персонала.


1.6. Стоматологическая помощь

Стоматология терапевтическая, хирургическая, в объеме:

      1. Консультации стоматолога-терапевта, стоматолога-хирурга

      2. Местная анестезия (инфильтрационная, аппликационная, проводниковая)

      3. Радиовизиография, дентальные рентгеновские снимки

      4. Лечение зубов с применением химио- и светоотверждаемых композитных материалов

      5. Пломбирование каналов с применением гуттаперчевых штифтов.

      6. Восстановление коронковой части зубов при ее разрушении не более чем на 50%

      7. Снятие зубных отложений (при лечении острых состояний тканей пародонта)

      8. Фторирование зубов - при гиперчувствительности эмали зубов

      9. Консервативное лечение острых и обострений хронических воспалительных заболеваний тканей пародонта I-II степени

      10. Хирургическая стоматология (кроме лечения врожденных заболеваний и аномалий развития)

      11. Лечение стоматитов.


1.7. Помощь на дому

Оказывается по поводу острого заболевания Застрахованным, которые по состоянию здоровья не могут посетить медицинское учреждение, нуждаются в постельном режиме, наблюдении врача, в длительном медицинском наблюдении и патронажном уходе, по поводу заболеваний и состояний, сопровождающихся полной или частичной потерей способности больного к самообслуживанию и самостоятельному отправлению физиологических потребностей, в объеме:


      1. Врачебная помощь (первичная консультация врача-терапевта, активное наблюдение до выздоровления, оформление листка нетрудоспособности, назначение необходимого лечения, консультации врачей-специалистов, по назначению врача-терапевта)

      2. Выполнение врачебных назначений средним медицинским персоналом

      3. Забор анализов лаборантами (кроме анализа кала на дисбактериоз), по назначению врача-терапевта.


Примечание: Объективную оценку состояния пациента и потребности его наблюдении в домашних условиях определяет врач-терапевт при первом визите и осмотре больного. В случае необоснованного требования Застрахованного, не обусловленного объективным состоянием его здоровья, на оказании помощи на настоящих условиях, Страховщик оставляет за собой право отказать в предоставлении помощи.

1.8. Лечение в  условиях дневного стационара (при наличии в структуре в ЛПУ), включая анестезиологическое и реаниматологическое обеспечение сложных лечебно-диагностических исследований.

2. «Стационарное обслуживание»
Экстренная госпитализация осуществляется при таком состоянии здоровья Застрахованных, которое характеризуется симптомами, способными поставить под угрозу жизнь или привести к инвалидности, а также перевести острое заболевание в хроническое, если не будет оказана медицинская помощь в условиях стационара.
Плановая госпитализация осуществляется с целью обследования и лечения Застрахованных в случаях, когда диагностические и лечебные манипуляции невозможно провести в поликлинических условиях и/или поликлиническое лечение оказывавшееся Застрахованному в течение длительного периода оказалось неэффективно.


  1. Пребывание в стационаре, в палатах класса: одно-, двухместная.

  2. Оказание медицинской помощи и консультации врачей-специалистов

  3. Лабораторные и инструментальные диагностические исследования

  4. Лечебные процедуры, в т.ч. физиотерапевтические

  5. Медикаментозное лечение, предоставляемое медицинским учреждением

  6. Анестезиологические пособия

  7. Оперативные вмешательства

  8. Реанимационные мероприятия

  9. Уход медицинского персонала


Порядок оказания медицинских услуг


  1. Плановая госпитализация в региональные ЛПУ осуществляется в рамках программы добровольного медицинского страхования.



  1. Обязательным условием направления Застрахованного для оказания ему плановой стационарной помощи является наличие у него страхового полиса ДМС, а также направления на госпитализацию выданное врачом амбулаторно-поликлинического учреждения, в котором должны быть предоставлены необходимые результаты догоспитального обследования и обоснование необходимости в оказании по данному страховому случаю стационарной помощи.


^ 3. «Санаторно-курортное и реабилитационно-восстановительное лечение».
Санаторно-курортное и реабилитационно-восстановительное лечение проводится для устранения последствий перенесенных заболеваний, хирургических вмешательств и травм в условиях реабилитационных центров, реабилитационных больниц (отделений) и санаториев соответствующего профиля.

  1. Осмотр и консультации врачей.

  2. Стандартный объём диагностических, лабораторных и инструментальных исследований

2.1. рентгенологические исследования;

2.2. функциональные исследования;

2.3. ультразвуковые исследования;

2.4. эндоскопические исследования;

2.5. рентгенодиагностика, компьютерная томография;

2.6. проведение лабораторных исследований:

  1. Пребывание в медицинском учреждении, оказывающем реабилитационно-восстановительное лечение (диетическое питание, уход медицинского персонала), в палатах класса: одно-, двух-, трехместная.

  2. Лекарственное обеспечение, перевязочные материалы, анестетики, кислород.

  3. Лечебные процедуры.


Порядок оказания медицинских услуг.

  1. Санаторно-курортное и реабилитационно-восстановительное лечение осуществляется на основании письма от Страхователя и при предоставлении следующих медицинских документов: амбулаторная карта или выписка из нее с необходимыми результатами догоспитального обследования.

  2. Необходимость санаторно-курортного и реабилитационно-восстановительного лечения для Застрахованного определяет врач, который оформляет направление на реабилитационно-восстановительное лечение.



^ IV. Медицинские услуги, которые могут оказываться Застрахованным после дополнительного письменного согласования со Страхователем.


  1. Физиотерапевтическое лечение  в объеме, превышающем  количество процедур,  предусмотренных программой.

  2. Лабораторная диагностика  в объеме, превышающем  количество процедур,  предусмотренных программой.

  3. Оказание офтальмохирургической помощи в Центре микрохирургии глаза поликлиники ОАО «Газпром» или в региональных офтальмохирургических центрах.

  4. Наблюдение беременности, родовспоможение.

  5. Традиционная медицина: гомеопатия, гирудотерапия, фитотерапия.

  6. Проведение медицинских осмотров.

  7. Стоматологическая помощь в объеме, превышающем перечень услуг, предусмотренный программой  в структуре поликлиник и специализированных клиник в объеме: замена пломб в косметических целях, восстановление коронковой части зуба при разрушении более чем 50% объема коронки зуба, в т.ч. с использованием анкерных штифтов, пломбирование каналов термофилами, косметические мероприятия (покрытие зубов фторсодержащими материалами, герметизация фиссур, снятие цветных налетов), терапевтическое и хирургическое лечение парадонтоза.

  8. Лечебные мероприятия, связанные с контактной коррекцией зрения.

  9. Психотерапия (включая биолокационную диагностику и коррекцию, суггестивную терапию, нейросенсорную разгрузку) - по назначению врача.

  10. Нейрохирургические и кардиохирургические оперативные вмешательства (аорто-коронарное шунтирование, стентирование).

  11. Лечение заболеваний органов и тканей, включая сердечно-сосудистую и нервную системы, требующие их трансплантации, аутотрансплантации, протезирования (в том числе ангиопластика и эндопротезирование).



^ V. Исключения из страхового покрытия



  1. Медицинские услуги, которые не входят в Страховую программу и не оплачиваются Страховщиком


1. Прерывание беременности без медицинских показаний.

2. Вопросы репродукции и планирования семьи.

3. Ортопедическая стоматологическая помощь, ортодонтическая стоматологическая помощь, имплантология.

4. Косметология.

5. Экстракорпоральные методы лечения (плазмаферез, гемосорбция, ЛОК, УФО-крови).

6. Консультации психиатра, фтизиатра, миколога – после установления диагноза заболевания, не являющегося страховым случаем, диетолога, косметолога, сомнолога.

7. Выдача справок для поступающих в учебные заведения, для водительской комиссии, на ношение оружия.

8. Водные (оздоровительное плавание в бассейне), термические (сауна) процедуры, занятия в тренажерном зале.


  1. Заболевания и состояния, лечение которых не может быть оплачено страховщиком

1. Врожденные и наследственные заболевания, в том числе крови и кроветворных органов, а также врожденных аномалий развития органов и тканей и их осложнений.

2. Онкологические заболевания (злокачественные новообразования, в том числе заболевания кроветворной и лимфатической тканей, доброкачественные новообразования злокачественного течения) и их осложнений.

3. Сахарный диабет I и II типа и его осложнений.

4. Заболевания передающиеся половым путем (ВИЧ-инфекция, сифилис, гонорея, мягкий шанкр и др.), и их осложнения.

5. Психические заболевания и их осложнения, органические психические расстройства (включая симптоматические), алкоголизм, наркомания, токсикомания и их осложнения, эпилепсия, и ее осложнения.

6. Лечение профессиональных заболеваний.

7. Туберкулез, саркоидоз, муковисцедоз независимо от клинической формы и стадии процесса.

8. Хроническая почечная и печеночная недостаточность, требующая проведения экстракорпоральных методов лечения.

9. Острая и хроническая лучевая болезнь.

10. Острые и хронические гепатиты, цирроз печени.

11.Особо опасные инфекции (чума, сибирская язва, клещевой энцефалит, туляремия)

12. Системные заболевания соединительной ткани (склеродермия, системная красная волчанка, дерматомиозит, ревматоидный артрит, ревматическая полимиалгия) и их осложнения, системные васкулиты и их осложнения, демиелинизирующие заболевания нервной системы.

13. Иммунодефицитные состояния, глубокие и распространенные микозы, псориаз и его осложнения.
Примечание: В соответствии с пунктом 4.1.2. Договора ДМС «Страхователь имеет право, в течение срока действия настоящего Договора расширить перечень медицинских услуг предусмотренных Программой добровольного медицинского страхования, при дополнительном согласовании условий их предоставления со Страховщиком и соответствующем оформлении данных изменений.






Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Страховая программа добровольного медицинского страхования iconСтраховаяпрограмма №1-40 регионы к договору и полису добровольного...
В соответствии с условиями договора страхования «Страховщик» организует и оплачивает медицинскую помощь Застрахованному в объеме,...

Страховая программа добровольного медицинского страхования iconПравила добровольного медицинского страхования субъекты и объект страхования
Правил, с целью покрытия расходов на медицинские услуги и медикаменты в медицинских учреждениях сверх услуг, оказываемых по территориальной...

Страховая программа добровольного медицинского страхования iconИнструкция по заключению договоров добровольного индивидуального...
Настоящая Инструкция устанавливает порядок заключения договоров добровольного страхования граждан от несчастных случаев в форме полисов...

Страховая программа добровольного медицинского страхования iconA-qroup начала новую программу медицинского страхования с покрытием на $100 тыс
Баку, Fineko/abc az. Страховая компания a-qroup вывела на рынок новую программу медицинского страхования класса люкс Ferqli

Страховая программа добровольного медицинского страхования iconДать определение следующим страховым терминам: срок страхования,...
Срок страхования – период времени, в течение которого объекты страхования обеспечены страховой защитой

Страховая программа добровольного медицинского страхования iconПрограмма добровольного медицинского страхования детей по лечению детского скалиоза
Дение из числа предусмотренных страховой медицинской программой, за получением медицинской помощи в течение срока действия Договора...

Страховая программа добровольного медицинского страхования icon1. 1Общие сведения о процедуре запроса предложений
Выбор Компании для оказания услуг по договору добровольного медицинского страхования

Страховая программа добровольного медицинского страхования iconИсключения из программ добровольного медицинского страхования
Не признается страховым случаем обращение Застрахованного за получением медицинских и/или иных услуг, по следующим поводам

Страховая программа добровольного медицинского страхования iconПравила согласованы Министерством финансов Республики Беларусь 20....
Республики Беларусь и на условиях настоящих Правил иностранное частное унитарное страховое предприятие «цептер иншуранс» (далее –...

Страховая программа добровольного медицинского страхования iconМетодические рекомендации организация вневедомственного контроля...
Управления организации обязательного медицинского страхования Федерального фонда обязательного медицинского страхования и членами...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
vbibl.ru
Главная страница