Отметьте подходящие ответы на следующие вопросы: Да /Нет

VitAN-MED MEDICAL TOURISM COMPANY 4/25 Hevrat Ezra St., Hadera 38236, state of Israel +972-773-248283 office, +972-46-248283 fax, mobile phones: +972-502-248283, +972-545-248283, Web-site: www.vitanmed.com, e-mail: office@vitanmed.com, ICQ: 449719792, SKYPE: tourismmedical или www.vitanmed.com, MSN – vittan2002@mail.ru, G-mail medtourism2003@gmail.com ^ МЕДИЦИНСКАЯ АНКЕТА Уважаемый пациент! Просим Вас заполнить данную анкету, на основании данных которой мы обеспечим Вам подбор оптимальной программы Вашего медицинского обследования и лечения. Для этого нам необходимо знать, какие именно медицинские проблемы возникали у Вас в прошлом и/или существуют сейчас. Постарайтесь ответить на все поставленные вопросы максимально достоверно. Вся предоставленная Вами информация является строго конфиденциальной. Дата ___ /____ /____ Общие данные: Фамилия Имя Отчество _____________________________ Гражданство _______________________ Дата рождения _____/___ /______ Профессия/род занятий _________________________________ Адрес _______________________________________________________________________________ Телефон __________________ мобильный _____________________ E-Mail _____________________ Другие виды связи ____________________________________________________________________ Семейное положение ___________________ дети ________________ рост ________ вес __________ ^ Какие именно проблемы Вы хотели бы решить во время лечения/диагностики в Израиле: 1._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ^ Отметьте подходящие ответы на следующие вопросы: Да /Нет Объясните подробнее (даты, заболевания, обследования, лечение) Есть ли у Вас в настоящее время проблемы со здоровьем?   Теряли ли Вы свою трудоспособность более чем на 4 недели за последние 5 лет?   Были ли у Вас хирургические вмешательства и/или лечились ли Вы в больнице?   Страдаете ли Вы в настоящее время или в прошлом нижеперечисленными заболеваниями:   Органов дыхания (бронхиальная астма, хронический бронхит, пневмония, туберкулез и т.д.)   Сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, стенокардия, инфаркт миокарда, пороки сердца, сердечная недостаточность, тромбозы, заболевания вен).   Психические и нервные болезни (потери сознания, эпилепсия, параличи, неврит, травмы головы, суицидальные попытки).   Пищеварительной системы (гастриты, язвенная болезнь, желтуха, заболевания печени, желчного пузыря и поджелудочной железы).   Мочеполовой системы (мочекаменная болезнь, цистит, пиелонефрит, простатит, аднексит).   Кожи (псориаз, дерматит, новообразования).   Опорно-двигательной системы (костей, суставов, позвоночника, мышц, связок, сухожилий, ревматизм, травмы).   Органов зрения (глаукома, катаракта, заболевания сетчатки).   Органов слуха (отиты, тугоухость).   Эндокринологическими или гематологическими заболеваниями (сахарный диабет, подагра, заболевания щитовидной железы, заболевания надпочечников, анемия, нарушения свертываемости крови).   Заболеваниями иммунной системы или инфекционными заболеваниями (ВИЧ/СПИД, инфекционный гепатит).   Любые другие заболевания, нарушения или проблемы, не перечисленные выше (указать).   Опухоли   Любые грыжи   Ревматизм   Инсульт, нарушение мозгового кровообращения   Пересадка органов   Туберкулез   Делали ли Вы тест на ВИЧ-инфекцию, который был положительным?   Вы принимаете какие-либо лекарственные препараты, включая обезболивающие, снотворные, транквилизаторы?   Вы принимаете наркотики?   Есть ли у Вас аллергии?   Получали ли Вы лечение по поводу заболевания, передающегося половым путем, в течение последнего года? Болели ли Вы венерическими заболеваниями?  

Похожие:

	Отметьте подходящие ответы на следующие вопросы : Да /Нет Целью данной анкеты является подбор для Вас оптимальной программы медицинского обследования и лечения. Для этого нам необходимо знать...		I: ситуационные вопросы После каждой истории вам необходимо выбрать только один из предложенных вариантов ответа. Напомним, нет ответов правильных и неправильных....
	Жирным вопросы Обычным ответы переводчика И вновь при вашей помощи дать ответы на наши вопросы. Мы зададим вопросы по аномальным явлениям. Во время прошлого контакта, 25 января,...		Диагностика кадровой политики организации: задание Изучить политику и найти ответы на следующие вопросы. При необходимости обратиться к интернет-ресурсам
	Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы Использовали ли Вы когда-нибудь др имена (девичья фамилия, псевдоним и т п.) Да нет		Центральный комитет трудовое законодательство и законодательство об образовании вопросы и ответы В настоящий сборник включены ответы на вопросы, часто возникающие у педагогических работников в связи с применением трудового законодательства...
	Дайте письменные ответы на следующие вопросы : Что такое понятие? ...		Кэрролл Ли Крайон. Действовать или ждать? Вопросы и ответы © М.:... Теперь эти вопросы и ответы доступны Работникам Света, не читающим по-английски. Читайте и узнавайте мнение «ангела из Магнетической...
	Для более четкого определения целей, стоящих перед нашим будущим... Ответы на нижеследующие вопросы помогут создать точную картину общих задач и целей, а также позволят быстро и эффективно подготовиться...		Задание 1 Задание 2: к данным прилагательным допишите подходящие смыслу существительные. Поcтавьте вопросы к прилагательным. Образуйте краткие...