Отметьте подходящие ответы на следующие вопросы: Да /Нет




Скачать 160.97 Kb.
НазваниеОтметьте подходящие ответы на следующие вопросы: Да /Нет
страница1/2
Дата публикации20.07.2013
Размер160.97 Kb.
ТипДокументы
vbibl.ru > Медицина > Документы
  1   2



VitAN-MED

MEDICAL TOURISM COMPANY

4/25 Hevrat Ezra St., Hadera 38236, state of Israel

+972-773-248283 office, +972-46-248283 fax,

mobile phones: +972-502-248283, +972-545-248283,

Web-site: www.vitanmed.com,

e-mail: office@vitanmed.com,

ICQ: 449719792,

SKYPE: tourismmedical или www.vitanmed.com,

MSN – vittan2002@mail.ru, G-mail medtourism2003@gmail.com




^ МЕДИЦИНСКАЯ АНКЕТА

Уважаемый пациент! Просим Вас заполнить данную анкету, на основании данных которой мы обеспечим Вам подбор оптимальной программы Вашего медицинского обследования и лечения. Для этого нам необходимо знать, какие именно медицинские проблемы возникали у Вас в прошлом и/или существуют сейчас. Постарайтесь ответить на все поставленные вопросы максимально достоверно. Вся предоставленная Вами информация является строго конфиденциальной.
Дата ___ /____ /____

Общие данные:

Фамилия Имя Отчество _____________________________ Гражданство _______________________

Дата рождения _____/___ /______ Профессия/род занятий _________________________________

Адрес _______________________________________________________________________________

Телефон __________________ мобильный _____________________ E-Mail _____________________

Другие виды связи ____________________________________________________________________

Семейное положение ___________________ дети ________________ рост ________ вес __________

^ Какие именно проблемы Вы хотели бы решить во время лечения/диагностики в Израиле:

1._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________


^ Отметьте подходящие ответы

на следующие вопросы:

Да /Нет

Объясните подробнее (даты, заболевания, обследования, лечение)

  1. Есть ли у Вас в настоящее время проблемы со здоровьем?

 




  1. Теряли ли Вы свою трудоспособность более чем на 4 недели за последние 5 лет?

 




  1. Были ли у Вас хирургические вмешательства и/или лечились ли Вы в больнице?

 




  1. Страдаете ли Вы в настоящее время или в прошлом нижеперечисленными заболеваниями:

 




  • Органов дыхания (бронхиальная астма, хронический бронхит, пневмония, туберкулез и т.д.)

 




  • Сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, стенокардия, инфаркт миокарда, пороки сердца, сердечная недостаточность, тромбозы, заболевания вен).

 




  • Психические и нервные болезни (потери сознания, эпилепсия, параличи, неврит, травмы головы, суицидальные попытки).

 




  • Пищеварительной системы (гастриты, язвенная болезнь, желтуха, заболевания печени, желчного пузыря и поджелудочной железы).

 




  • Мочеполовой системы (мочекаменная болезнь, цистит, пиелонефрит, простатит, аднексит).

 




  • Кожи (псориаз, дерматит, новообразования).

 




  • Опорно-двигательной системы (костей, суставов, позвоночника, мышц, связок, сухожилий, ревматизм, травмы).

 




  • Органов зрения (глаукома, катаракта, заболевания сетчатки).

 




  • Органов слуха (отиты, тугоухость).

 




  • Эндокринологическими или гематологическими заболеваниями (сахарный диабет, подагра, заболевания щитовидной железы, заболевания надпочечников, анемия, нарушения свертываемости крови).

 




  • Заболеваниями иммунной системы или инфекционными заболеваниями (ВИЧ/СПИД, инфекционный гепатит).

 




  • Любые другие заболевания, нарушения или проблемы, не перечисленные выше (указать).

 




  • Опухоли

 




  • Любые грыжи

 




  • Ревматизм

 




  • Инсульт, нарушение мозгового кровообращения

 




  • Пересадка органов

 




  • Туберкулез

 




  1. Делали ли Вы тест на ВИЧ-инфекцию, который был положительным?

 




  1. Вы принимаете какие-либо лекарственные препараты, включая обезболивающие, снотворные, транквилизаторы?

 




  1. Вы принимаете наркотики?

 




  1. Есть ли у Вас аллергии?

 




  1. Получали ли Вы лечение по поводу заболевания, передающегося половым путем, в течение последнего года? Болели ли Вы венерическими заболеваниями?

 



  1   2

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Отметьте подходящие ответы на следующие вопросы: Да /Нет iconОтметьте подходящие ответы на следующие вопросы : Да /Нет
Целью данной анкеты является подбор для Вас оптимальной программы медицинского обследования и лечения. Для этого нам необходимо знать...

Отметьте подходящие ответы на следующие вопросы: Да /Нет iconI: ситуационные вопросы
После каждой истории вам необходимо выбрать только один из предложенных вариантов ответа. Напомним, нет ответов правильных и неправильных....

Отметьте подходящие ответы на следующие вопросы: Да /Нет iconЖирным вопросы Обычным ответы переводчика
И вновь при вашей помощи дать ответы на наши вопросы. Мы зададим вопросы по аномальным явлениям. Во время прошлого контакта, 25 января,...

Отметьте подходящие ответы на следующие вопросы: Да /Нет iconДиагностика кадровой политики организации: задание
Изучить политику и найти ответы на следующие вопросы. При необходимости обратиться к интернет-ресурсам

Отметьте подходящие ответы на следующие вопросы: Да /Нет iconЕсли ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы
Использовали ли Вы когда-нибудь др имена (девичья фамилия, псевдоним и т п.) Да нет

Отметьте подходящие ответы на следующие вопросы: Да /Нет iconЦентральный комитет трудовое законодательство и законодательство об образовании вопросы и ответы
В настоящий сборник включены ответы на вопросы, часто возникающие у педагогических работников в связи с применением трудового законодательства...

Отметьте подходящие ответы на следующие вопросы: Да /Нет iconДайте письменные ответы на следующие вопросы : Что такое понятие?
...

Отметьте подходящие ответы на следующие вопросы: Да /Нет iconКэрролл Ли Крайон. Действовать или ждать? Вопросы и ответы © М.:...
Теперь эти вопросы и ответы доступны Работникам Света, не читающим по-английски. Читайте и узнавайте мнение «ангела из Магнетической...

Отметьте подходящие ответы на следующие вопросы: Да /Нет iconДля более четкого определения целей, стоящих перед нашим будущим...
Ответы на нижеследующие вопросы помогут создать точную картину общих задач и целей, а также позволят быстро и эффективно подготовиться...

Отметьте подходящие ответы на следующие вопросы: Да /Нет iconЗадание 1
Задание 2: к данным прилагательным допишите подходящие смыслу существительные. Поcтавьте вопросы к прилагательным. Образуйте краткие...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
vbibl.ru
Главная страница