Анкета первичной консультации для супружеской пары (анкета для женщины)




Скачать 24.39 Kb.
НазваниеАнкета первичной консультации для супружеской пары (анкета для женщины)
Дата публикации07.04.2013
Размер24.39 Kb.
ТипАнкета
vbibl.ru > Медицина > Анкета
АНКЕТА

первичной консультации для супружеской пары
(анкета для женщины)


Ф.И.О. супруги ______________________________________________________________________

Место жительства: __________________________________________________________________

Возраст _______________________ Знак зодиака __________________________________

Профессия: _________________________________________________________________________

Род занятий ________________________________________________________________________

Работа : сидячая / умственная / физическая. (нужное подчеркнуть)

Перенесенные заболевания:___________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Болели ли гонореей/ сифилисом? ______________________________________________________

Хронические заболевания: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Травмы: ____________________________________________________________________________

Перенесенные операции: _____________________________________________________________

Есть ли дети от другого брака? ________________________________________________________

Сколько лет в данном браке? __________________________________________________________

Была ли беременность в данном браке? _________________________________________________

С какого времени занимаетесь проблемой бесплодия? ____________________________________

Страдаете запорами?_________________________________________________________________

Протезировали ли Вы передние верхние фронтальные зубы?________________________________

Месячные: регулярные / нерегулярные. (нужное подчеркнуть).

Были ли внематочные беременности?___________________________________________________

Где до обращения в нашу клинику проходили обследование и лечение? ______________________

___________________________________________________________________________________

Что Вас не устроило в предыдущем лечении? ____________________________________________

___________________________________________________________________________________

Каким спортом Вы занимаетесь? _______________________________________________________

Проходят ли высоковольтные линии рядом с вашим местом жительства? (Радиус 500 м)

___________________________________________________________________________________

Были ли аборты и сколько?____________________________________________________________

Если были аборты, то проходили ли Вы программу реабилитации? __________________________

Располагаете ли Вы временем для комплексного лечения бесплодия?________________________

Что слышали про методики лечения бесплодия?__________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ваши пожелания по лечению? _________________________________________________________

___________________________________________________________________________________
^ СПАСИБО ЗА ДОВЕРИЕ!

АНКЕТА

первичной консультации для супружеской пары
(анкета для мужчины)


Ф.И.О. супруга ______________________________________________________________________

Место жительства: __________________________________________________________________

Возраст _______________________ Знак зодиака __________________________________

Профессия: _________________________________________________________________________

Род занятий ________________________________________________________________________

Работа : сидячая, умственная, физическая. (нужное подчеркнуть)

Перенесенные заболевания:___________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Лечились от простатита? _____________________________________________________________

Хронические заболевания: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Травмы: ____________________________________________________________________________

Перенесенные операции: _____________________________________________________________

Есть ли дети от другого брака? ________________________________________________________

Сколько лет в данном браке? __________________________________________________________

Была ли беременность в данном браке? _________________________________________________

С какого времени занимаетесь проблемой бесплодия? ____________________________________

Страдаете запорами?_________________________________________________________________

Где до обращения в нашу клинику проходили обследование и лечение? ______________________

___________________________________________________________________________________

Что Вас не устроило в предыдущем лечении? ____________________________________________

___________________________________________________________________________________

Каким спортом Вы занимаетесь? _______________________________________________________

Проходят ли высоковольтные линии рядом с вашим местом жительства? (Радиус 500 м)

___________________________________________________________________________________

Располагаете ли Вы временем для комплексного лечения бесплодия?________________________

Что слышали про методики лечения бесплодия?__________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ваши пожелания по лечению? _________________________________________________________

___________________________________________________________________________________


СПАСИБО ЗА ДОВЕРИЕ!

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Анкета первичной консультации для супружеской пары (анкета для женщины) iconАнкета для Партнеров
Чтобы начать сотрудничество с nyceiling Inc., Вам необходимо заполнить анкету и отослать ее на наш электронный адрес с пометкой «Анкета...

Анкета первичной консультации для супружеской пары (анкета для женщины) iconАнкета дает возможность с высокой точностью оценить состояние Вашего...
Именно для этого и была разработана эта анкета. Анкета составлена на основании более чем 45-и летней практики диагностирования и...

Анкета первичной консультации для супружеской пары (анкета для женщины) iconАнкета для создания интернет-сайта
Организация обратной связи с клиентами (on-line консультации по товарам/услугам, ответы на вопросы клиентов)

Анкета первичной консультации для супружеской пары (анкета для женщины) iconАнкета кандидата на вакансию
С вашего одобрения, анкета может быть включена в банк резюме для рассмотрения на другие вакансии группы компаний

Анкета первичной консультации для супружеской пары (анкета для женщины) iconАнкета для определения стоимости аудиторской услуги
Вам представлена Анкета, на основании данных которой мы сможем определить стоимость аудиторских услуг для Вашего предприятия (организации)...

Анкета первичной консультации для супружеской пары (анкета для женщины) iconПриказ №05/12 от “26 ” января 2012 г.     Изменения №3 к Регламенту...
Приложение №2 «Анкета Клиента (для юридического лица)/ Анкета Клиента (для физического лица)»

Анкета первичной консультации для супружеской пары (анкета для женщины) iconК Регламенту оказания брокерских услуг
Приложение №2 «Анкета Клиента (для юридического лица)/ Анкета Клиента (для физического лица)»

Анкета первичной консультации для супружеской пары (анкета для женщины) iconАнкета для определения стоимости юридического обслуживания группа Компаний «В2в консалтинг»
Анкета предназначена для предварительной оценки стоимости юридического обслуживания

Анкета первичной консультации для супружеской пары (анкета для женщины) iconАнкета для увольняющихся
Результаты исследования позволят повысить эффективность управления персоналом, социальных программ и т д. Заполнение анкеты займет...

Анкета первичной консультации для супружеской пары (анкета для женщины) iconАнкета внимание! Все разделы анкеты обязательны для заполнения!
Мы не гарантируем Вам трудоустройство, но Ваша анкета будет храниться в нашем кадровом банке, и мы обязательно свяжемся с Вами, если...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
vbibl.ru
Главная страница